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膿毒癥是機體對感染產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)失調(diào)而引起生理和器官功能損害的臨床綜合征，常合并多器官功能障礙。而急性腎損傷（AKI）是膿毒癥最常見的并發(fā)癥，而其中部分膿毒癥相關(guān)AKI（SA-AKI）患者需要腎臟替代治療。SA-AKI的病理生理機制尚不完全清楚，最新研究提示膿毒癥免疫調(diào)節(jié)異常引起級聯(lián)炎癥反應(yīng)“細胞因子風暴”所導(dǎo)致循環(huán)中高水平內(nèi)毒素和細胞因子會加速SA-AKI的進展。除了傳統(tǒng)的CRRT方式外，特異性針對膿毒癥內(nèi)毒素、細胞因子等的多種新型體外血液凈化治療模式近年來也取得了一些進展，旨在通過靶向去除循環(huán)中內(nèi)毒素、細胞因子來調(diào)節(jié)免疫炎癥反應(yīng)，包括：高截留濾器、血液灌流/血液吸附、高吸附血液濾過、連續(xù)性血漿過濾吸附（CPFA）。

一、高截留濾器

高截留膜具有較大的孔徑（平均孔徑為20 nm），截留蛋白相對分子質(zhì)量范圍60 000~150 000（白蛋白相對分子質(zhì)量約65 000），作用原理是增大膜孔徑以允許更大分子通過。研究顯示[2]高截留對細胞因子（如IL-6、IL-8）具有顯著的清除效果，但高截留組和標準組比較細胞因子水平的降低沒有明顯差異，同時還伴隨著大量白蛋白丟失。

二、血液灌流/血漿灌流

血液灌流/血液吸附主要是利用體外循環(huán)吸附劑與血液相互接觸，通過范德華力、靜電和（或）疏水鍵等相互作用特異性或非特異性地吸附炎癥因細胞因子及內(nèi)毒素。

1、多黏菌素B吸附柱

固定有多黏菌素B的纖維吸附柱PMX（Toraymyxin，日本東麗公司）是目前日本使用最廣泛的可特異性去除內(nèi)毒素的體外血液凈化治療設(shè)備，主要用于革蘭陰性菌感染患者。

2、細胞因子吸附柱 

細胞因子吸附柱CytoSorb的多孔吸附性聚合物微珠可吸附多種細胞因子（相對分子質(zhì)量范圍5 000~55 000），無內(nèi)毒素吸附作用，體外實驗已證實 CytoSorb可有效清除細胞因子。

3、非特性吸附血液灌流器

包括希爾康RC250/RC180在內(nèi)的大孔吸附樹脂非特性吸附血液灌流器，是針對細胞因子和中分子量毒素吸附設(shè)計的大容量血液灌流吸附柱，現(xiàn)已證實可吸附包括IL-1、IL-6、IL-8、IL-10和腫瘤壞死因子α在內(nèi)的多種細胞因子。適用于存在“細胞因子風暴”的危重患者。

三、高吸附血液濾過

標準的聚丙烯腈血液濾過膜是帶有正電的聚乙烯亞胺聚合物，具有特異性吸附內(nèi)毒素和細胞因子能力，兼具腎臟替代功能，膜表面預(yù)接枝4500 U/m2肝素，對抗凝要求相對較低，適用于革蘭陰性菌為主的膿毒癥休克患者。          

四、連續(xù)性血漿濾過吸咐(CPFA)

CPFA是指將全血進行血漿分離后再進行吸附治療，對細胞因子和內(nèi)毒素具有加強吸附的作用，吸附后的血漿可再通過透析濾器后返回患者體內(nèi)，以進一步去除溶質(zhì)和液體。

  

近十多年來, 人們一直熱衷于嘗試用血液凈化的方法治療膿毒癥。雖然理論和部分試驗證實連續(xù)血液凈化等血液凈化方法，能夠清除膿毒癥時的炎性細胞因子, 改善血流動力學(xué), 但由于研究結(jié)果參差不齊, 尤其對預(yù)后改善不佳, 目前采用血液凈化治療膿毒癥尚未得到公認。近年來, 越來越多的研究報道提示, 內(nèi)毒素吸附治療能夠改善感染性休克患者的血流動力學(xué)和預(yù)后, 給血液凈化治療膿毒癥帶來了新的希望。目前研究熱點轉(zhuǎn)向以吸附為主的血液凈化方式或連續(xù)血液凈化聯(lián)合吸附的集成血液凈化方式。無論是廣譜性吸附器還是吸附型濾器。

附圖：重癥血液凈化技術(shù)    

參考文獻：

[1]Ronco C ,張凌 ,陸任華 , et al.重癥腎臟替代治療和血液凈化技術(shù)的標準化術(shù)語命名[J].華西醫(yī)學(xué),2018,33(07):782-796.

[2]Claudio R,Rinaldo B. Hemoperfusion: technical aspects and state of the art[J]. Critical Care,2022,26(1).

[3]楊榮利,陳秀凱,王小亭等.重癥血液凈化與集成[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2017,8(06):375-380.

[4] Forni LG, Ricci Z, Ronco C. Extracorporeal renal replacement therapies in the treatment of sepsis: where are we? Semin Nephrol. 2015 Jan;35(1):55-63. doi: 10.1016/j.semnephrol.2015.01.006. PMID: 25795499.    

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