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在2015美國腎臟病年會（ASN）上，來自美國加利福尼亞大學的Kirsten L Johansen教授介紹了在透析中心針對維持性血液透析（MHD）患者實施運動康復項目的經(jīng)驗。主要有以下幾方面內(nèi)容。

1、為什么MHD患者需要實施運動康復？

（1）MHD患者存在多種合并癥，生理功能差；

（2）MHD患者經(jīng)常處于不運動的狀態(tài)，與較差的生理功能密切相關(guān)，大大增加了MHD患者的死亡風險；

（3）通過實施運動康復，改善MHD患者的生理功能，達到多方面臨床獲益。

2、MHD患者實施運動康復存在的障礙和安全性。

3、那種方式的運動模式適合MHD患者。

4、您的透析中心如何實施運動康復項目?

Kirsten L Johansen教授首先介紹了SF-36生理功能問卷調(diào)查表，包括MHD患者在過去的4周內(nèi)，日常生活中從事以下不同強度的運動是否受限，如果是，受限程度如何，可以選擇項目包括：很受限、有點受限、沒有受限等。高強度運動包括跑步、舉重、劇烈體育運動等；中等強度運動包括挪動桌子、使用吸塵器、打保齡球、高爾夫等；低強度運動指日常生活體力活動，包括彎腰、漫步走100英尺、自行吃飯、穿衣等。

既往已有的文獻報道顯示，無論是MHD還是腹膜透析的患者，SF-36生活質(zhì)量評分顯著低于健康個體。作者還報道了2003年發(fā)表的DOPPS研究結(jié)果（入組患者14,815例），MHD患者隨著年齡的增加，SF-36生理功能和精神功能評分顯著降低，死亡的風險大大增加（P =0.02）。

作者還報道了2012美國 USRD數(shù)據(jù)年報的結(jié)果，應(yīng)用計步器記錄患者行走的步數(shù)，評估MHD患者的日常生理活動水平，每日行走>10000步定義為日常生理活動活躍，結(jié)果顯示僅有不足5%的個體保持積極活動的狀態(tài)，33.5%的MHD患者每日步行＜5000步。MHD患者較低的日?；顒恿浚瑢е滤麄兊纳砉δ茉絹碓讲?，大大降低了生存率。2013新近發(fā)布的DOPPS研究也得出了同樣的結(jié)論。

對MHD患者實施運動康復可以逆轉(zhuǎn)這些不良的病理生理機制，增加MHD患者的生理功能，提高肌力，降低MHD患者殘疾的風險，改善MHD患者的生存預后。

關(guān)于MHD患者適合的運動方式，包括：

1、有氧運動：快走、慢跑、騎自行車、跳舞等，目的在于提高MHD患者生理功能，改善心肺耐力和活動耐量等；

2、抗阻運動：低負荷的舉重、拉伸彈力繃帶、利用MHD患者自身的重量進行運動（如仰臥起坐、俯臥撐、引體向上等），主要用于增強肌力；

3、平衡性運動：踮起腳尖行走、單腿站立、練太極拳等，主要用于防止MHD患者發(fā)生跌倒；

4、靈活性訓練：練習瑜伽、伸展運動等，增加MHD患者機體靈活性和關(guān)節(jié)活動范圍。不同的運動方式可以改善MHD患者機體不同的功能障礙。

透析中運動的一般原則：

1、運動前的準備：穿寬松的衣服和舒適的鞋，開始透析前進行適當?shù)纳煺褂柧殻?/strong>

2、評估MHD患者主要的體征和運動受限的程度；

3、運動在透析開始前2小時進行，緩慢開始，逐漸進行；

4、應(yīng)用主觀勞累評分（RPE）監(jiān)測運動進展狀況。

Kirsten L Johansen教授展示了他們透析中心患者透析中進行耐力訓練和抗阻運動的圖片，以及2012年發(fā)表的研究，入組MHD患者29例，平均年齡64歲，血紅蛋白水平11.1±1.6g/dL，白蛋白水平4.0±0.5g/dL，每次運動50±19min，運動時限3個月，結(jié)果顯示21例患者完成了試驗，運動后與運動前相比，MHD患者的6分鐘步行試驗和下肢肌力顯著改善（P＜0.05）。

Kirsten L Johansen教授還報道了他們中心2000發(fā)表的另一項研究，入組MHD患者286例，運動方式為伸展和靈活性運動訓練，包括步行和騎功率自行車為主，每周3-4次，持續(xù)了8周，結(jié)果顯示運動后與運動前相比，MHD患者的運動強度、持續(xù)時間、SF-36生理功能評分均顯著改善（P＜0.05）。

Kirsten L Johansen教授和她的團隊還完成了一項為期3個月隨機、雙盲研究，入組MHD患者80例，分為安慰劑組、諾龍組（100-200mgIM/周、透析中抗阻運動聯(lián)合安慰劑、諾龍聯(lián)合運動組），結(jié)果顯示諾龍組（100-200mgIM/周）、透析中抗阻運動聯(lián)合安慰劑組、諾龍聯(lián)合運動組MHD患者的股四頭肌橫截面積較基線顯著增加（P＜0.05）；透析中抗阻運動聯(lián)合安慰劑組、諾龍聯(lián)合運動組MHD患者的肌力和生理功能顯著改善（P＜0.05）。作者因此得出結(jié)論，透析中的有氧和抗阻運動改善了MHD患者的生理功能、降低了炎癥狀態(tài)、提高了透析效率、增加了MHD患者的運動耐力，同時有利于MHD患者血壓的控制。

作者還報道了DOPPS研究中，不同國家透析中心提供運動設(shè)施的狀況，絕大多數(shù)國家的透析中心并未為患者提供運動設(shè)施，MHD患者規(guī)律運動的比例很低，僅有少數(shù)規(guī)律運動的MHD患者死亡率顯著降低。

關(guān)于MHD患者在透析中實施運動康復有哪些障礙？一方面源于患者方面，包括高齡、合并癥多、生理功能低下、缺乏運動動機等；另一方面源于透析中心，醫(yī)護人員擔心運動相關(guān)的骨關(guān)節(jié)、肌肉損傷和心血管意外等并發(fā)癥、或醫(yī)護人員本身缺乏運動相關(guān)的知識等。

關(guān)于運動康復相關(guān)的風險，作者強調(diào)經(jīng)常不運動的個體較規(guī)律運動的個體發(fā)生心血管事件的風險較高；自低強度運動開始，隨著運動強度的逐漸增加，中等強度的運動MHD患者臨床獲益越來越明顯，然而，高強度運動不僅獲益不再增加，反而運動風險大大增加。

最后，Kirsten L Johansen教授總結(jié)了透析中心實施康復運動項目需要以下幾個步驟：

1. 詳細詢問MHD患者當前生理活動的狀況；

2. 鼓勵并教育MHD患者運動康復相關(guān)的臨床獲益；

3. 做好運動康復前的醫(yī)學篩查，入組MHD患者并測定基礎(chǔ)生理功能和心肺耐力狀況；

4. 為MHD患者開具個體化的運動處方，包括運動強度（低中強度為主）、多種運動方式聯(lián)合（有氧運動、抗阻運動、柔韌性訓練、平衡運動訓練）、運動時間（30-60分鐘/次）和頻率（3-5次/周）；

5. 實施整個透析中心的運動康復項目，還包括透析中心環(huán)境的改造和配置運動康復相關(guān)設(shè)施等。

首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院腎內(nèi)科

馬迎春教授 采寫