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初夏的上海，生機(jī)勃發(fā)。

在靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院腎內(nèi)科，來(lái)自芷江社區(qū)的徐蘭香阿姨開(kāi)心地表示：“我現(xiàn)在檢查出來(lái)的各方面指標(biāo)都比較穩(wěn)定了。如果不是及時(shí)參加慢性腎臟病早發(fā)現(xiàn)和診療檢查這個(gè)項(xiàng)目的話，真不敢想像，我可能到最后還要做血透治療。”

徐阿姨就是上海地區(qū)慢性腎臟病早發(fā)現(xiàn)和診療體系建設(shè)三年行動(dòng)的受益者。像徐阿姨這樣的“幸運(yùn)兒”，在上海閔行區(qū)和靜安區(qū)還有許許多多。據(jù)該項(xiàng)目“三年行動(dòng)”負(fù)責(zé)人、海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院腎內(nèi)科梅長(zhǎng)林教授介紹：“自2015年3月以來(lái)，項(xiàng)目組在閔行和靜安兩區(qū)，共篩查人數(shù)140137人，慢性腎臟病疑似患者為64021人，確診慢性腎臟病患者32433人。”

海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院院長(zhǎng)張殿勇說(shuō)：“該項(xiàng)目組探索創(chuàng)建了一套完整的“27+8+3”CKD專病轉(zhuǎn)診機(jī)制，建立了慢性腎臟病三級(jí)防治網(wǎng)絡(luò)，目前已實(shí)現(xiàn)終末期腎臟病發(fā)病率降低10%，慢性腎臟病合并心血管發(fā)生率降低15%的目標(biāo)。這不僅提高了上海市慢性腎臟病的防治水平，也為我國(guó)開(kāi)展慢性腎臟病的防治做出示范。”

如何找出慢性腎臟病患者

近三十年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)日益凸顯，慢性腎臟病發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升之勢(shì)，在中老年人群中尤為明顯，現(xiàn)已成為繼心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病之后又一嚴(yán)重影響國(guó)民健康的常見(jiàn)疾病。

靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院腎內(nèi)科副主任、鄔碧波主任醫(yī)師介紹，慢性腎臟病起病隱匿，長(zhǎng)期處于無(wú)癥狀階段，根據(jù)抽樣調(diào)查資料顯示，我國(guó)慢性腎臟病流行病發(fā)病率為10.8%，疾病知曉率僅為12.5%，每年1‰患者在就診時(shí)就已進(jìn)入終末期，這意味著他們需要通過(guò)透析或腎移植的方式進(jìn)行治療，這給政府、社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。

“腎，為先天之本，精神之舍，性命之根，人之有腎，猶樹(shù)之有根。”梅長(zhǎng)林教授說(shuō)，“如果慢性腎臟病能夠早發(fā)現(xiàn)、早治療，這樣病情可得到良好控制，甚至可以逆轉(zhuǎn)。”

為解決慢性腎臟病防治問(wèn)題，海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院腎內(nèi)科率先提出要在上海建立慢性腎臟病防治公共衛(wèi)生體系，實(shí)現(xiàn)上海市慢性腎臟病早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和臨床干預(yù)相結(jié)合的管理模式。

針對(duì)慢性腎臟病發(fā)病率高、合并心血管疾病率高、致死致殘率高；知曉率低、就診低、控制率低，即“三高三低”的特點(diǎn)，長(zhǎng)征醫(yī)院腎內(nèi)科梅長(zhǎng)林教授提出“將慢性腎臟病患者找出來(lái)、管起來(lái)、把終末期腎衰竭和心血管疾病并發(fā)癥降下來(lái)”的研究思路，通過(guò)建立“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心到區(qū)屬醫(yī)院再到市級(jí)醫(yī)院”的慢性腎臟病三級(jí)防治網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建慢性腎臟病篩查與管理體系，對(duì)高危人群進(jìn)行跟蹤隨訪、診治和干預(yù)。

該方案得到上海市衛(wèi)計(jì)委等單位的大力支持，并入選了《上海市加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動(dòng)計(jì)劃》。2015年3月，該項(xiàng)目率先在靜安區(qū)和閔行區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)。

“項(xiàng)目啟動(dòng)后，首先開(kāi)展的是慢性腎臟病高危人群的調(diào)查工作。”該項(xiàng)目“三年行動(dòng)辦”辦公室常務(wù)副主任王九生教授說(shuō)，團(tuán)隊(duì)成員首先從上海健康網(wǎng)和糖尿病、高血壓等慢性病數(shù)據(jù)庫(kù)篩查疑似病人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)就診高危人群篩查慢性腎臟病疑似患者，區(qū)屬醫(yī)院和市級(jí)醫(yī)院對(duì)門(mén)急診、住院確診為慢性腎臟病、血透、腹透患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。

梅長(zhǎng)林教授說(shuō)：“通過(guò)團(tuán)隊(duì)成員的共同努力，3年以來(lái)，項(xiàng)目組共在兩區(qū)篩查人數(shù)123113人，其中非管理目標(biāo)人群11067人，慢性腎臟病高危人群為59228人，慢性腎臟病疑似患者為52818人，兩區(qū)確診率達(dá)95.06%。”

在篩查工作進(jìn)行的同時(shí)，項(xiàng)目組多次與兩區(qū)衛(wèi)計(jì)委和各區(qū)級(jí)醫(yī)院召開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)議，探索形成了一套完整的“27+8+3”CKD專病轉(zhuǎn)診機(jī)制，建立了慢性腎臟病三級(jí)防治網(wǎng)絡(luò)，并且為病人開(kāi)設(shè)專門(mén)的掛號(hào)窗口和專家門(mén)診、提供一站式服務(wù)和免費(fèi)B超檢查等。

在復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院腎內(nèi)科，來(lái)自閔行區(qū)社區(qū)的馬勛說(shuō)：“這個(gè)平臺(tái)確實(shí)很好，也很方便！我就是通過(guò)平臺(tái)直接到醫(yī)院，然后再通過(guò)綠色通道就可以直接找醫(yī)生看病了，醫(yī)生還給我做了一些免費(fèi)的B超等檢查。”

疾病管理創(chuàng)新平臺(tái)

3月2日，在第十三個(gè)世界腎臟日來(lái)臨前夕，“上海慢性腎臟病防治”微信公眾號(hào)推出了一期“關(guān)注腎臟病，關(guān)愛(ài)女性健康”的溫情信息，受到了上海腎臟病患者的廣泛關(guān)注。

“上海慢性腎臟病防治”微信公眾平臺(tái)，是2016年9月建立的，通過(guò)該平臺(tái)患者可以了解到更多關(guān)于慢性腎臟病的科普信息，同時(shí)平臺(tái)還會(huì)對(duì)需要隨訪的患者發(fā)送提醒信息，督促他們按時(shí)隨訪。運(yùn)用現(xiàn)代化信息平臺(tái)，為管理慢性腎臟病患者提供一個(gè)快速有效的通道。該公眾號(hào)累計(jì)推送690篇文章，科普文章閱讀量為13萬(wàn)人次。

慢性腎臟病患者找出來(lái)了，但怎樣科學(xué)有效地去實(shí)施管理？成了擺在項(xiàng)目組團(tuán)隊(duì)成員的一道難題。

2016年6月，由各區(qū)衛(wèi)計(jì)委科信辦、上海市疾病預(yù)防控制中心、上海市腎臟病質(zhì)控中心及網(wǎng)絡(luò)專業(yè)人員聯(lián)合構(gòu)建和制作的“慢性腎臟病篩查與管理系統(tǒng)”成立。該系統(tǒng)具有登記、篩查、轉(zhuǎn)診、確診、隨訪、平臺(tái)自動(dòng)推送高危人群和疑似患者、自動(dòng)評(píng)估慢性腎臟病分期和危險(xiǎn)分層等功能，為分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診，提供有力的技術(shù)支撐。

這個(gè)管理系統(tǒng)的運(yùn)行，切實(shí)解決了移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代下慢性腎臟病篩查與管理的難題。截至今年2月底，其中轉(zhuǎn)診的慢性腎臟病疑似患者為40043人，經(jīng)區(qū)級(jí)和市級(jí)醫(yī)院確診為慢性腎臟病患者為14023人，這些患者都得到有效的診治和管理。

目前，上海市首個(gè)慢性腎臟病患者隊(duì)列已初步建立完成。

靜安區(qū)衛(wèi)計(jì)委主任葉強(qiáng)非常感慨地說(shuō)：“該項(xiàng)目分級(jí)診療制度實(shí)現(xiàn)了基層首診和雙向轉(zhuǎn)診，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，對(duì)于提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。”

與此同時(shí)，項(xiàng)目組還把對(duì)社區(qū)居民的科普宣教作為“管起來(lái)”的重點(diǎn)工作來(lái)抓。項(xiàng)目組工作人員顧春英教授說(shuō)：“只有讓居民真正了解慢性腎臟病的有關(guān)知識(shí)，才能真正讓他們主動(dòng)參與項(xiàng)目之中，這樣才能實(shí)現(xiàn)有效管理。”

3年來(lái)，項(xiàng)目組共在兩個(gè)區(qū)30家社區(qū)開(kāi)展宣教活動(dòng)，對(duì)慢性腎臟病高危人群一級(jí)預(yù)防健康教育共6次，慢性腎臟病患者健康教育12次，累計(jì)進(jìn)行宣教468場(chǎng)次，覆蓋近5萬(wàn)人，收集問(wèn)卷1000余份，居民慢性腎臟病知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷知曉率達(dá)70%。

為提高慢性腎臟病的治療效果，靜安、閔行區(qū)衛(wèi)計(jì)委為全科醫(yī)生開(kāi)展每年不少于10次的培訓(xùn)，并在培訓(xùn)前后對(duì)其隨機(jī)發(fā)放“上海市社區(qū)醫(yī)生腎臟病知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷”超百份。通過(guò)數(shù)次培訓(xùn)，全科醫(yī)生對(duì)慢性腎臟病的基礎(chǔ)知識(shí)了解更加深入，掌握更加全面，能夠?yàn)榫用裉峁└恿己玫姆?wù)。

閔行區(qū)衛(wèi)計(jì)委主任杭文權(quán)說(shuō)：“開(kāi)展慢性腎臟病篩查工作，并通過(guò)3級(jí)轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，對(duì)篩查出來(lái)的患者進(jìn)行全面隨訪管理，是造福社區(qū)民民健康的實(shí)事工程。”

上海腎病防治經(jīng)驗(yàn)

2016年3月，在靜安區(qū)項(xiàng)目啟動(dòng)儀式現(xiàn)場(chǎng)。

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人梅長(zhǎng)林教授站在臺(tái)上，臉色有點(diǎn)蒼白，神情略顯疲倦，但他依然精神飽滿地宣講慢性腎臟病早發(fā)現(xiàn)和診療體系的有關(guān)知識(shí)，宣講內(nèi)容通俗易懂、精彩紛呈，深受百姓歡迎。

演講一結(jié)束，臺(tái)下立即響起了潮水般的掌聲。

當(dāng)主持人告訴在場(chǎng)與會(huì)者，梅教授是從醫(yī)院出院后就直奔現(xiàn)場(chǎng)的。剛做完手術(shù)梅長(zhǎng)林教授，為了項(xiàng)目能夠早一日啟動(dòng)，他不顧妻子和同事的反對(duì)。他說(shuō)：“原定的時(shí)間和人員都定好了，不好改變，我堅(jiān)持堅(jiān)持就挺過(guò)去了！”他還是克服身體的諸多不適，堅(jiān)持在臺(tái)上站著完成了1個(gè)小時(shí)的演講。

梅教授是我國(guó)著名的腎臟病學(xué)家，為了摸索我國(guó)慢性腎臟患者“防治結(jié)合、自我管理”的診療模式，他放棄許多休息時(shí)間，選擇了一條做公共衛(wèi)生的艱辛之路，他克服諸多困難帶團(tuán)隊(duì)、搞科研、做科普，這些工作幾乎是義務(wù)服務(wù)。

梅長(zhǎng)林教授身先士卒，感染和激勵(lì)了團(tuán)隊(duì)的所有成員。他們從無(wú)到有，慢慢探索出一套上海地區(qū)慢性腎臟病早發(fā)現(xiàn)和診療體系的成功經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)慢性腎臟病早防早治提供一個(gè)范本。

該項(xiàng)目組在建立上海市首個(gè)慢性腎臟病患者隊(duì)列的同時(shí)，保證了二年失訪率在10％以下，在示范社區(qū)內(nèi)，將慢性腎臟病防治內(nèi)容整合入原有社區(qū)慢病防治體系中，高危人群中腎臟損傷指標(biāo)篩查率達(dá)到70％，患者建檔率達(dá)80％，雙向轉(zhuǎn)診符合率達(dá)70％，實(shí)現(xiàn)了終末期腎臟病發(fā)病率降低10%，慢性腎臟病合并心血管事件發(fā)生率降低15%的目標(biāo)。

通過(guò)3年的不懈努力，“上海地區(qū)慢性腎臟病早發(fā)現(xiàn)和診療體系”項(xiàng)目組獲得累累碩果，他們培育并打造出一支慢性腎臟病防治高素質(zhì)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)，建立了由腎內(nèi)科、衛(wèi)生管理、流行病學(xué)、數(shù)據(jù)分析、信息化以及衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估等專家組成的隊(duì)伍，并制定了《慢性腎臟病篩查、診斷及防治指南》、《慢性腎臟病篩查、診斷及防治指南》等4部指南和專家共識(shí)，同時(shí)培育了一支覆蓋靜安和閔行兩區(qū)的慢性腎臟病防治的基層協(xié)作隊(duì)伍；累計(jì)培養(yǎng)博士后1人、博士研究生45人、碩士研究生50人，入選各級(jí)各類人才計(jì)劃8人。